ข้าพเจ้า นางอัจฉราวรรณ โตภาคงาม          คู่สมรส ..................................................

บิดา ชื่อ ..................................................

มารดา ชื่อ ..................................................

บุตร ชื่อ .................................................. เกิดเมื่อ ..................................................

เป็นบุตรลำดับที่ ......................... ของบิดา       เป็นบุตรลำดับที่ ......................... ของมารดา

ยังไม่บรรลุนิติภาวะ         เป็นบุตรไร้ความสามารถหรือเสมือนไร้ความสามารถ

เป็นบุตรอยู่ในความปกครองของข้าพเจ้า โดยการหย่าร้างหรือมิได้สมรสตามกฎหมาย หรือสามีถึงแก่กรรมแล้ว

(กรณี เป็นบุตรแทนที่บุตรซึ่งถึงแก่กรรม) แทนที่บุตรลำดับที่ ......................... ชื่อ ..................................................

เกิดเมื่อ .................................................. ถึงแก่กรรมเมื่อ .................................................. ป่วยเป็นโรค ..................................................

(1) ข้าพเจ้า

ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจหรือหน่วยงานของส่วนราชการ

หรือราชการส่วนท้องถิ่นหรือจากหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ

มีสิทธิแต่สิทธิที่ได้รับต่ำกว่า

เป็นผู้ใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลสำหรับบุตรแต่เพียงอย่างเดียว

(2) คู่สมรสข้าพเจ้า

ไม่เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ

เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ ตำแหน่ง ..................................................       สังกัด ..................................................

เป็นพนักงานในหน่วยงานของส่วนราชการ หรือราชการส่วนท้องถิ่น

ตำแหน่ง ..................................................       สังกัด ..................................................

เป็นพนักงานหรือลูกจ้างในรัฐวิสาหกิจ

(3) .................... ข้าพเจ้า

ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจ หรือหน่วยงานของส่วนราชการ

หรือราชการส่วนท้องถิ่นหรือจากหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นเป็นจริงทุกประการ

เรียน คณบดีคณะเภสัชศาสตร์

(ลงชื่อ) .................................................. ผู้ขอรับเงินสวัสดิการ

ได้ตรวจสอบข้อมูลแล้วเป็นผู้มีสิทธิได้รับสวัสดิการการรักษาพยาบาล

วันที่ .......... เดือน .................... พ.ศ. ...............

(..................................................)

ผู้ตรวจสอบเอกสาร

4. คำรับรองของผู้บังคับบัญชา

เสนอ                                           อธิการบดี

ข้าพเจ้า            ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.นรินทร์  จันทร์ศรี

ตำแหน่ง                      คณบดีคณะเภสัชศาสตร์

ได้ตรวจสอบข้อมูลแล้วเป็นผู้มีสิทธิได้รับสวัสดิการการรักษาพยาบาล

(ลงชื่อ)

5. คำอนุมัติ

อนุมัติให้เบิกจ่ายได้