แบบ 7105
ใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
โปรดทำเครื่องหมาย / ลงในช่อง พร้อมทั้งกรอกข้อความเท่าที่จำเป็น

1. ข้าพเจ้า นายบุญคงศิลป์ วานมนตรี      ตำแหน่ง ผู้บริหาร      สังกัด คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

2. ขอเบิกเงินค่ารักษาพยาบาล ของ

  

ข้าพเจ้า ..................................................          คู่สมรส ..................................................

  

บิดา ชื่อ ..................................................

  

มารดา ชื่อ ..................................................

  

บุตร ชื่อ นายเลิศศิลป์ วานมนตรี เกิดเมื่อ 8 เมษายน 2541

 

เป็นบุตรลำดับที่ 2 ของบิดา       เป็นบุตรลำดับที่ 2 ของมารดา

  

ยังไม่บรรลุนิติภาวะ         เป็นบุตรไร้ความสามารถหรือเสมือนไร้ความสามารถ

  

เป็นบุตรอยู่ในความปกครองของข้าพเจ้า โดยการหย่าร้างหรือมิได้สมรสตามกฎหมาย หรือสามีถึงแก่กรรมแล้ว

 

(กรณี เป็นบุตรแทนที่บุตรซึ่งถึงแก่กรรม) แทนที่บุตรลำดับที่ ......................... ชื่อ ..................................................

 

เกิดเมื่อ .................................................. ถึงแก่กรรมเมื่อ .................................................. ป่วยเป็นโรค ..................................................

และได้รับการตรวจรักษาจาก (ชื่อสถานพยาบาล)

ซึ่งเป็นสถานพยาบาลของ         ทางราชการ         เอกชน       ตั้งแต่วันที่ ..................................................       ถึงวันที่ ..................................................

เป็นเงินรวมทั้งสิ้น .................................................. บาท ( .................................................. )      ตามใบเสร็จรับเงินที่แนบ ......................... ฉบับ

3. ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล

ตามสิทธิ                               เฉพาะส่วนที่ยังขาดจากสิทธิ

เป็นเงินทั้งสิ้น .................................................. และ

(1) ข้าพเจ้า

ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจหรือหน่วยงานของส่วนราชการ

 

 

หรือราชการส่วนท้องถิ่นหรือจากหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ

 

มีสิทธิแต่สิทธิที่ได้รับต่ำกว่า

 

เป็นผู้ใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลสำหรับบุตรแต่เพียงอย่างเดียว

(2) คู่สมรสข้าพเจ้า

ไม่เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ

 

เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ ตำแหน่ง ..................................................       สังกัด ..................................................

 

เป็นพนักงานในหน่วยงานของส่วนราชการ หรือราชการส่วนท้องถิ่น

 

 

ตำแหน่ง ..................................................       สังกัด ..................................................

 

เป็นพนักงานหรือลูกจ้างในรัฐวิสาหกิจ

(3) .................... ข้าพเจ้า

ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจ หรือหน่วยงานของส่วนราชการ

 

 

หรือราชการส่วนท้องถิ่นหรือจากหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นเป็นจริงทุกประการ

เรียน คณบดีคณะเภสัชศาสตร์

(ลงชื่อ) .................................................. ผู้ขอรับเงินสวัสดิการ

ได้ตรวจสอบข้อมูลแล้วเป็นผู้มีสิทธิได้รับสวัสดิการการรักษาพยาบาล

วันที่ .......... เดือน .................... พ.ศ. ...............


(..................................................)

 

ผู้ตรวจสอบเอกสาร

 

4. คำรับรองของผู้บังคับบัญชา

เสนอ                                           อธิการบดี

ข้าพเจ้า            รองศาสตราจารย์ ดร.ไพบูลย์  ดาวสดใส

ตำแหน่ง                      คณบดีคณะเภสัชศาสตร์

ได้ตรวจใบเบิกเงินสวัสดิการ เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลฉบับนี้

แล้ว ขอรับรองว่าผู้เบิกมีสิทธิ์เบิกได้ตามระเบียบตามจำนวนที่ขอเบิก

 

(ลงชื่อ)

(รองศาสตราจารย์ ดร.ไพบูลย์  ดาวสดใส)

คณบดีคณะเภสัชศาสตร์

5. คำอนุมัติ

อนุมัติให้เบิกจ่ายได้

 

 

 

(ลงชื่อ) ..................................................

(..................................................)

ตำแหน่ง ..................................................

 

 

6. ใบรับเงิน

ได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล จำนวน .............................. บาท (..................................................) ไปถูกต้องแล้ว

 

(ลงชื่อ).................................................. ผู้รับเงิน

(..................................................)

 

(ลงชื่อ).................................................. ผู้จ่ายเงิน

(..................................................)

 

วันที่............... เดือน.................................................. พ.ศ. ....................

(ลงชื่อต่อเมื่อได้รับเงินแล้วเท่านั้น)

คำชี้แจง

ถ้าเป็นข้าราชการบำนาญ หรือทหารกองหนุนมีเบี้ยหวัด ให้เขียนคำว่า ข้าราชการบำนาญ หรือทหารกองหนุนมีเบี้ยหวัดแล้วแต่กรณี

 

กรณีขอรับเงินค่ารักษาพยาบาลสำหรับบุตรซึ่งบรรลุนิติภาวะแล้ว แต่เป็นบุตรไร้ความสามารถ หรือเสมือนไร้ความสามารถให้แนบสำเนาคำสั่งศาลมาด้วย

 

ให้มีคำชี้แจ้งด้วยว่ามีสิทธิเพียงใด และยังขาดอยู่เท่าใด เมื่อเทียบกับสิทธิที่ได้รับตามพระราชกฤษฏีกาเงินสวัสดิการ เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล

 

ให้เติมคำว่า คู่สมรส บิดา มารดา หรือบุตร แล้วแต่กรณี

 

ให้เสนอต่อผู้มีอำนาจอนุมัติ