แบบ 7105
ใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
โปรดทำเครื่องหมาย / ลงในช่อง พร้อมทั้งกรอกข้อความเท่าที่จำเป็น

1. ข้าพเจ้า นางสาวอรวรรณ มนทกานติรัตน์      ตำแหน่ง อาจารย์      สังกัด คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

2. ขอเบิกเงินค่ารักษาพยาบาล ของ

  

ข้าพเจ้า นางสาวอรวรรณ มนทกานติรัตน์          คู่สมรส ..................................................

  

บิดา ชื่อ ..................................................

  

มารดา ชื่อ ..................................................

  

บุตร ชื่อ .................................................. เกิดเมื่อ ..................................................

 

เป็นบุตรลำดับที่ ......................... ของบิดา       เป็นบุตรลำดับที่ ......................... ของมารดา

  

ยังไม่บรรลุนิติภาวะ         เป็นบุตรไร้ความสามารถหรือเสมือนไร้ความสามารถ

  

เป็นบุตรอยู่ในความปกครองของข้าพเจ้า โดยการหย่าร้างหรือมิได้สมรสตามกฎหมาย หรือสามีถึงแก่กรรมแล้ว

 

(กรณี เป็นบุตรแทนที่บุตรซึ่งถึงแก่กรรม) แทนที่บุตรลำดับที่ ......................... ชื่อ ..................................................

 

เกิดเมื่อ .................................................. ถึงแก่กรรมเมื่อ .................................................. ป่วยเป็นโรค ..................................................

และได้รับการตรวจรักษาจาก (ชื่อสถานพยาบาล)

ซึ่งเป็นสถานพยาบาลของ         ทางราชการ         เอกชน       ตั้งแต่วันที่ ..................................................       ถึงวันที่ ..................................................

เป็นเงินรวมทั้งสิ้น .................................................. บาท ( .................................................. )      ตามใบเสร็จรับเงินที่แนบ ......................... ฉบับ

3. ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลตามพระราชกฤษฎีกาเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล

ตามสิทธิ                               เฉพาะส่วนที่ยังขาดจากสิทธิ

เป็นเงินทั้งสิ้น .................................................. และ

(1) ข้าพเจ้า

ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจหรือหน่วยงานของส่วนราชการ

 

 

หรือราชการส่วนท้องถิ่นหรือจากหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ

 

มีสิทธิแต่สิทธิที่ได้รับต่ำกว่า

 

เป็นผู้ใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลสำหรับบุตรแต่เพียงอย่างเดียว

(2) คู่สมรสข้าพเจ้า

ไม่เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ

 

เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ ตำแหน่ง ..................................................       สังกัด ..................................................

 

เป็นพนักงานในหน่วยงานของส่วนราชการ หรือราชการส่วนท้องถิ่น

 

 

ตำแหน่ง ..................................................       สังกัด ..................................................

 

เป็นพนักงานหรือลูกจ้างในรัฐวิสาหกิจ

(3) .................... ข้าพเจ้า

ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจ หรือหน่วยงานของส่วนราชการ

 

 

หรือราชการส่วนท้องถิ่นหรือจากหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นเป็นจริงทุกประการ

เรียน คณบดีคณะเภสัชศาสตร์

(ลงชื่อ) .................................................. ผู้ขอรับเงินสวัสดิการ

ได้ตรวจสอบข้อมูลแล้วเป็นผู้มีสิทธิได้รับสวัสดิการการรักษาพยาบาล

วันที่ .......... เดือน .................... พ.ศ. ...............


(..................................................)

 

ผู้ตรวจสอบเอกสาร

 

4. คำรับรองของผู้บังคับบัญชา

เสนอ                                           อธิการบดี

ข้าพเจ้า            รองศาสตราจารย์ ดร.ไพบูลย์  ดาวสดใส

ตำแหน่ง                      คณบดีคณะเภสัชศาสตร์

ได้ตรวจใบเบิกเงินสวัสดิการ เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลฉบับนี้

แล้ว ขอรับรองว่าผู้เบิกมีสิทธิ์เบิกได้ตามระเบียบตามจำนวนที่ขอเบิก

 

(ลงชื่อ)

(รองศาสตราจารย์ ดร.ไพบูลย์  ดาวสดใส)

คณบดีคณะเภสัชศาสตร์

5. คำอนุมัติ

อนุมัติให้เบิกจ่ายได้

 

 

 

(ลงชื่อ) ..................................................

(..................................................)

ตำแหน่ง ..................................................

 

 

6. ใบรับเงิน

ได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล จำนวน .............................. บาท (..................................................) ไปถูกต้องแล้ว

 

(ลงชื่อ).................................................. ผู้รับเงิน

(..................................................)

 

(ลงชื่อ).................................................. ผู้จ่ายเงิน

(..................................................)

 

วันที่............... เดือน.................................................. พ.ศ. ....................

(ลงชื่อต่อเมื่อได้รับเงินแล้วเท่านั้น)

คำชี้แจง

ถ้าเป็นข้าราชการบำนาญ หรือทหารกองหนุนมีเบี้ยหวัด ให้เขียนคำว่า ข้าราชการบำนาญ หรือทหารกองหนุนมีเบี้ยหวัดแล้วแต่กรณี

 

กรณีขอรับเงินค่ารักษาพยาบาลสำหรับบุตรซึ่งบรรลุนิติภาวะแล้ว แต่เป็นบุตรไร้ความสามารถ หรือเสมือนไร้ความสามารถให้แนบสำเนาคำสั่งศาลมาด้วย

 

ให้มีคำชี้แจ้งด้วยว่ามีสิทธิเพียงใด และยังขาดอยู่เท่าใด เมื่อเทียบกับสิทธิที่ได้รับตามพระราชกฤษฏีกาเงินสวัสดิการ เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล

 

ให้เติมคำว่า คู่สมรส บิดา มารดา หรือบุตร แล้วแต่กรณี

 

ให้เสนอต่อผู้มีอำนาจอนุมัติ