ข้าพเจ้า ..................................................          คู่สมรส ..................................................

บิดา ชื่อ ..................................................

มารดา ชื่อ ..................................................

บุตร ชื่อ นายเลิศศิลป์ วานมนตรี เกิดเมื่อ 8 เมษายน 2541

เป็นบุตรลำดับที่ 1 ของบิดา       เป็นบุตรลำดับที่ 1 ของมารดา

ยังไม่บรรลุนิติภาวะ         เป็นบุตรไร้ความสามารถหรือเสมือนไร้ความสามารถ

เป็นบุตรอยู่ในความปกครองของข้าพเจ้า โดยการหย่าร้างหรือมิได้สมรสตามกฎหมาย หรือสามีถึงแก่กรรมแล้ว

(กรณี เป็นบุตรแทนที่บุตรซึ่งถึงแก่กรรม) แทนที่บุตรลำดับที่ ......................... ชื่อ ..................................................

เกิดเมื่อ .................................................. ถึงแก่กรรมเมื่อ .................................................. ป่วยเป็นโรค ..................................................

(1) ข้าพเจ้า

ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจหรือหน่วยงานของส่วนราชการ

หรือราชการส่วนท้องถิ่นหรือจากหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ

มีสิทธิแต่สิทธิที่ได้รับต่ำกว่า

เป็นผู้ใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลสำหรับบุตรแต่เพียงอย่างเดียว

(2) คู่สมรสข้าพเจ้า

ไม่เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ

เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจำ ตำแหน่ง ..................................................       สังกัด ..................................................

เป็นพนักงานในหน่วยงานของส่วนราชการ หรือราชการส่วนท้องถิ่น

ตำแหน่ง ..................................................       สังกัด ..................................................

เป็นพนักงานหรือลูกจ้างในรัฐวิสาหกิจ

(3) .................... ข้าพเจ้า

ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจ หรือหน่วยงานของส่วนราชการ

หรือราชการส่วนท้องถิ่นหรือจากหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นเป็นจริงทุกประการ

เรียน คณบดีคณะเภสัชศาสตร์

(ลงชื่อ) .................................................. ผู้ขอรับเงินสวัสดิการ

ได้ตรวจสอบข้อมูลแล้วเป็นผู้มีสิทธิได้รับสวัสดิการการรักษาพยาบาล

วันที่ .......... เดือน .................... พ.ศ. ...............

(..................................................)

ผู้ตรวจสอบเอกสาร

4. คำรับรองของผู้บังคับบัญชา

เสนอ                                           อธิการบดี

ข้าพเจ้า            ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.นรินทร์  จันทร์ศรี

ตำแหน่ง                      คณบดีคณะเภสัชศาสตร์

ได้ตรวจสอบข้อมูลแล้วเป็นผู้มีสิทธิได้รับสวัสดิการการรักษาพยาบาล

(ลงชื่อ)

5. คำอนุมัติ

อนุมัติให้เบิกจ่ายได้